Wavebreakmedia / Depositphotos.com
Если поправка к тарифному соглашению предусматривает более низкие тарифы для оплаты медпомощи, оказанной сверх объемов, установленных комиссией по разработке терпрограммы ОМС, то применять поправку нельзя, а такая «сверхобъемная» помощь должна быть оплачена по «обычным» тарифам, без применения понижающих коэффициентов.
Правовая позиция сформулирована в рамках спора между медорганизацией (КДЦ), СМО и ТФОМС по взысканию долга по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС.
КДЦ взыскивал 4 млн рублей «недоплаченной» медпомощи, оказанной сверх выделенных КДЦ объемов.
СМО и ТФОМС настаивали, что оплата произведена полностью: по условиям договора и тарифам на оплату медпомощи, установленным региональным Тарифным соглашением в сфере ОМС, в том числе целиком оплачена и сверхобъемная медпомощь.
В суде обнаружилась следующая схема оплаты, которая была внесена Теркомиссией в Тарифное соглашение в июле спорного года в связи с дефицитом средств ОМС:
при превышении плановых объемов и стоимости или стоимости медпомощи применялся корректирующий коэффициент к сумме оплаты;корректирующий коэффициент понижал сумму причитающихся СМО и медорганизации выплат;корректирующий коэффициент не имел фиксированной величины и зависел от превышения установленного планового объема медпомощи;в зависимости от величины этого превышения плановых показателей размер снижения мог достигать 25% от предъявленной к оплате суммы (что и произошло со счетами от истца).
ТФОМС полагала, что раз КДЦ продолжал оказывать медицинские услуги в сфере ОМС, то, следовательно, был согласен с условиями договора об оказании и оплате медпомощи, в том числе и с изменившимся Тарифным соглашением, на которое опирался договор. А раз он был согласен, то расчеты следует осуществлять с понижающим коэффициентом 0,75, и в этом случае никакого долга у СМО перед КДЦ не было.
Кроме того, по мнению ТФОМС, страховой организации просто не из чего уплатить спорную сумму: деньги на оплату медпомощи переведены СМО с учетом понижающих коэффициентов, а просить средства сверх этого СМО может только в случае повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медпомощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, но ничего подобного в регионе не произошло.
Однако суды постановили оплатить оказанную истцом «сверхобъемную» помощь без применения понижающего коэффициента из Тарифного соглашения, поскольку:
структура тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС определена ч. 7 ст. 25 от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Методикой расчета тарифов в качестве части Правил ОМС, а дополнительные элементы структуры тарифа вправе утверждать Правительство РФ;при этом основной принцип расходов, подлежащих включению в тариф, – это учет затрат медорганизации, непосредственно связанных с оказанием медпомощи и потребляемых в процессе ее предоставления, а также затрат, необходимых для обеспечения деятельности медорганизаций в целом;спорный корректирующий коэффициент, включенный в структуру тарифа, не отвечает указанному принципу;на момент внесения спорных изменений (о понижении тарифов на оплату «сверхобъемной» медпомощи) в региональное Тарифное соглашение не было издано никаких постановлений Правительства РФ, устанавливающих дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медпомощи,значит, на момент принятия Комиссией решения об установлении корректирующего коэффициента ни одним из правовых актов такая возможность не была предусмотрена;что касается «пустой казны» СМО, то ч. 6, ч. 8 ст. 38 Закона № 326-ФЗ об ОМС предусмотрено, что в случае превышения установленного для СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту, ТФОМС принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из НСЗ территориального фонда;при этом отказать в выделении СМО таких сумм можно только в случае наличия у СМО остатка целевых средств, отсутствия денег в НСЗ ТФОМС либо необоснованности объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленной по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения ЭКМП;следовательно, отказ в предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из НСЗ нельзя обосновать превышением объема оказанных услуг над запланированными, и тем, что в регионе не зафиксировано повышенной заболеваемости или изменения половозрастной структуры застрахованных лиц;кроме того, из материалов дела не усматривается, что СМО обращался в фонд за предоставлением недостающих для оплаты медицинской помощи средств из НСЗ ТФОМС и ему было отказано в этом в силу наличия какого-либо из перечисленных в ч. 9 ст. 38 Закона № 326-ФЗ оснований.
Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела (Определение Верховного Суда РФ от 27 января 2020 г. № 304-ЭС19-25703).
